Non abbiamo ancora una risposta a questa domanda.

Le linee guida 2020 sono state finanziate dalla NHLBI del NIH.

Fonte primaria

Journal of Allergy and Clinical Immunology

Fonte di riferimento: Cloutier M, et al "Aggiornamenti mirati per il 2020 alle linee guida per la gestione dell’asma: un rapporto del gruppo di lavoro del comitato di esperti del Comitato di coordinamento del programma nazionale di educazione e prevenzione dell’asma" Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020; 10.1016 / j.jaci.2020.10.003

Fonte secondaria

JAMA

Fonte di riferimento: Lovinsky-Desir S, O’Connor G "Strategie in evoluzione per la gestione dell’asma a lungo termine" JAMA 2020; DOI: 10.1001 / jama.2020.16895.

Fonte aggiuntiva

JAMA

Fonte di riferimento: Cloutier M, et al "Gestione dell’asma negli adolescenti e negli adulti Aggiornamento delle linee guida per l’asma 2020 dal National Asthma Education and Prevention Program" JAMA 2020: DOI: 10.1001 / jama.2020.21974.

Il trattamento a breve termine con un oppioide a basso dosaggio è stato associato a uno stato di salute significativamente migliorato nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) con malattia avanzata e dispnea cronica nonostante un trattamento farmaceutico e non farmaceutico ottimale.

In uno studio randomizzato su oltre 100 pazienti, il trattamento due volte al giorno per 4 settimane con una morfina a rilascio prolungato orale (10 mg) è stato associato a un punteggio COPD Assessment Test (CAT) significativamente più basso rispetto al placebo (-2,18 punti, IC 95% Da -4,14 ​​a -0,22, P = 0,03), ha riferito la ricercatrice Daisy Janssen, MD, PhD, dell’Università di Maastricht nei Paesi Bassi, e colleghi.

Nessun cambiamento significativo negli esiti respiratori è stato osservato in entrambi i gruppi di trattamento, secondo i risultati di JAMA Internal Medicine.

"Il trattamento con morfina a basso dosaggio, quindi, sembra essere sicuro anche in questo gruppo di pazienti con BPCO da moderata a grave," Janssen e colleghi hanno scritto. Hanno aggiunto che la paura della depressione respiratoria associata all’uso di oppioidi nella BPCO avanzata "potrebbe essere infondato."

La gestione della dispnea è un importante obiettivo del trattamento nella BPCO avanzata, ha spiegato il gruppo, e studi precedenti hanno esplorato l’uso di oppioidi a basso dosaggio nelle cure palliative dei pazienti con malattia avanzata.

Sebbene gli oppioidi a basso dosaggio siano raccomandati per le cure di fine vita o la malattia avanzata in pazienti con dispnea refrattaria in diverse linee guida di trattamento, comprese quelle dell’American Thoracic Society, i ricercatori hanno notato che le prove per la raccomandazione rimangono limitate.

Uno studio pubblicato all’inizio di quest’anno su Thorax ha rilevato che il trattamento di 1 settimana con morfina a basso dosaggio, orale ea rilascio prolungato è associato a miglioramenti nei pazienti con dispnea cronica grave.

"I medici rimangono riluttanti a prescrivere oppioidi per la dispnea nella BPCO per paura della depressione respiratoria," i ricercatori hanno scritto, osservando che mentre la loro revisione sistematica non ha mostrato alcuna prova di ciò, la maggior parte degli studi inclusi erano piccoli e non misuravano i gas del sangue arterioso.

"A nostra conoscenza, (il nostro) è il primo studio alimentato per rilevare un cambiamento negli esiti respiratori del trattamento con morfina," scrissero.

Lo studio randomizzato MORDYC includeva originariamente 124 pazienti con BPCO con dispnea da moderata a molto grave (gradi di dispnea modificati dal Medical Research Council [mMRC] 2-4) reclutati dal 2016 al 2019, con dati su 111 pazienti inclusi nell’analisi finale. L’età media [DS] era di 65,4 anni [8,0] e il 54% erano uomini.

La differenza nella pressione parziale arteriosa di anidride carbonica (PaCO2) era numericamente più alta nel gruppo morfina (1,19 mm Hg, 95% CI da -2,70 a 5,07, P = 0,55).

Non è stato osservato alcun cambiamento significativo o clinicamente rilevante nella dispnea media o peggiore tra i gruppi morfina e placebo, sebbene il 48% e il 35%, rispettivamente, abbiano risposto al trattamento (miglioramento medio della dispnea di 1,0 punti su una scala numerica 0-10). Anche i pazienti trattati con morfina con la peggiore dispnea (gradi da 3 a 4 mMRC) hanno mostrato un miglioramento di 1,33 punti nelle 24 ore precedenti (IC 95% da -2,50 a -0,16, P = 0,03).

I ricercatori hanno notato che mentre il miglioramento di 2,18 punti sulla CAT (che misura lo stato di salute specifico della malattia) non ha raggiunto la soglia di 3,18 punti della differenza minima clinicamente importante (MCID) originariamente definita dallo studio, l’MCID è stato rivalutato dopo la pubblicazione di un 2017 studio che ha ridefinito MCID da 2.0 a 3.0.

In un editoriale pubblicato con lo studio, Eric Widera, MD, dell’Università della California di San Francisco, ha scritto che mentre lo è "ragionevole usare le prove più attuali per aiutare a interpretare i risultati … abbassare la soglia che definisce una differenza clinicamente significativa alla fine dello studio suggerisce che il ruolo degli oppioidi sullo stato di salute è probabilmente piccolo per la popolazione studiata."

Widera ha scritto che l’incapacità di mostrare un miglioramento clinicamente significativo della dispnea potrebbe essere dovuto all’inclusione di pazienti con dispnea grave nello studio.

Widera ha concluso che mentre gli oppioidi non dovrebbero mai essere prescritti come trattamento di prima linea per i pazienti con BPCO con dispnea cronica, l’evidenza clinica ora conferma che hanno un posto nel trattamento in un sottogruppo di pazienti con sintomi gravi.

"Per i pazienti la cui mancanza di respiro rimane refrattaria e grave (mMRC grado 3 o 4), la maggior parte delle prove negli ultimi 4 decenni ha dimostrato che gli oppioidi a basso dosaggio prescritti con cura possono produrre un piccolo ma clinicamente importante miglioramento della dispnea per i soggetti con BPCO avanzata," scrisse.

Divulgazioni

Il finanziamento per questa ricerca è stato fornito dall’Organizzazione olandese per la ricerca e lo sviluppo sanitario.

Janssen ha riferito di aver ricevuto compensi personali da Novartis e AstraZeneca.

Widera non ha segnalato conflitti rilevanti.

Fonte primaria

JAMA Medicina Interna

Fonte di riferimento: Verberkt CA, et al "Effetto della morfina a rilascio prolungato per la dispnea refrattaria nella BPCO sullo stato di salute" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.3134.

Fonte secondaria

JAMA Medicina Interna

Fonte di riferimento: Widera EW "Il ruolo degli oppioidi nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e dispnea cronica" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.3133.

Mentre un’altra cosiddetta tripla terapia per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) arriva sul mercato, pneumologi e medici di base stanno iniziando a considerare quali pazienti sono più appropriati per questi trattamenti e quanti benefici aggiuntivi offrono questi prodotti rispetto a quelli più convenzionali – – e meglio compreso – combinazioni di due farmaci.

La FDA ha approvato la terapia di AstraZeneca a dose fissa, tripla terapia budesonide / glicopirrolato / formoterolo fumarato (Breztri Aerosphere) una settimana fa per il trattamento di mantenimento della BPCO, sulla base dei risultati dello studio clinico di fase III ETHOS, che ha mostrato una diminuzione delle riacutizzazioni tra i pazienti sintomatici che avevano ha subito esacerbazioni nell’ultimo anno.

Il trattamento si unisce al farmaco GlaxoSmithKline fluticasone furoato, umeclidinio e vilanterolo (Trelegy Ellipta) per diventare la seconda combinazione per via inalatoria a dose fissa di un corticosteroide inalatorio (ICS), antagonista muscarinico a lunga durata d’azione (LAMA) e beta agonista a lunga durata d’azione (LABA ) approvato per l’uso in pazienti con BPCO negli Stati Uniti

L’obiettivo di aggiungere un ICS alla terapia di mantenimento della BPCO era ridurre erogan opinioni forum le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni e migliorare la mortalità.

Mentre studi randomizzati hanno chiaramente dimostrato che la tripla terapia per ridurre le riacutizzazioni in pazienti selezionati con BPCO, la giuria è ancora fuori se l’aggiunta di ICS alla monoterapia o alla doppia terapia LABA / LAMA aiuti i pazienti a vivere più a lungo.

Ora è anche chiaro che i benefici dei corticosteroidi per via inalatoria nel contesto della BPCO devono essere valutati rispetto a un aumento del rischio di polmonite.

"Rimane incertezza sui benefici rispetto ai rischi della tripla terapia – rispetto al doppio trattamento LABA / LAMA o al solo LABA o LAMA – nei pazienti con BPCO stabile," Manoj Mammen, MD, ricercatore in malattie polmonari presso l’Università di Buffalo a New York, ha detto a MedPage Today.

C’è anche incertezza sui benefici rispetto ai rischi della tripla terapia nei pazienti con malattia meno avanzata che non hanno un alto rischio di riacutizzazioni frequenti.

"Ci sono alcuni segnali che non necessariamente la tripla terapia, ma la terapia più intensiva in generale, possono portare benefici ai pazienti con BPCO nelle prime fasi del decorso della loro malattia," ha detto MeiLan K. Han, MD, uno specialista polmonare presso Michigan Medical ad Ann Arbor.

Lo studio KRONOS di AstraZeneca sulla sua tripla terapia ha arruolato pazienti a basso rischio di riacutizzazioni e ha riscontrato che il trattamento di combinazione fissa è benefico e ben tollerato in questo gruppo.

"So che ci sono alcune aziende farmaceutiche che stanno facendo alcuni studi di intervento precoce con la tripla terapia," Han ha detto a MedPage Today. "La domanda è: se ho un 40enne con una malattia lieve (FEV1 ≥ 80), ma con sintomi gravi, quel paziente sarebbe in una posizione migliore tra 20 anni se trattassimo con una terapia più intensiva? Non abbiamo ancora una risposta a questa domanda."

Ha aggiunto che ora che ci sono due terapie triple inalatorie a dose fissa sul mercato negli Stati Uniti, vi è una certa preoccupazione che i medici che non hanno familiarità con le linee guida di trattamento prescriveranno questi trattamenti a pazienti che potrebbero non trarne beneficio e potrebbero essere danneggiati.

Cosa dicono le linee guida

L’aggiornamento delle linee guida per la gestione e il trattamento della BPCO del 2020 della Global Initiative for COPD (GOLD) raccomanda vivamente di aggiungere uno steroide per inalazione al trattamento con uno o due broncodilatatori per i pazienti con una storia di ricoveri per BPCO, due o più esacerbazioni moderate della loro malattia in passato anno, una storia di asma concomitante o una conta degli eosinofili nel sangue superiore a 300 μL.

L’uso della tripla terapia o di un ICS con un broncodilatatore in monoterapia è fortemente sconsigliato nei pazienti con conta degli eosinofili nel sangue inferiore a 100 μg e in quelli con una storia di polmonite ripetuta, afferma la linea guida.

Studi randomizzati hanno ripetutamente mostrato un aumento degli eventi di polmonite nei pazienti trattati con un ICS più LAMA / LABA rispetto alla duplice terapia con un solo LAMA / LABA, sebbene alcuni studi non abbiano mostrato questa associazione.