Naprawdę nie mamy jeszcze odpowiedzi na to pytanie.

Wytyczne 2020 zostały sfinansowane przez NHLBI z NIH.

Główne źródło

Journal of Allergy and Clinical Immunology

Źródło: Cloutier M, et al "Aktualizacje wytycznych dotyczących leczenia astmy na rok 2020: raport grupy roboczej komitetu koordynującego krajowego programu edukacji i zapobiegania astmie" Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020; 10.1016 / j.jaci.2020.10.003

Drugie źródło

JAMA

Odniesienie do źródła: Lovinsky-Desir S, O’Connor G "Ewoluujące strategie długoterminowego leczenia astmy" JAMA 2020; DOI: 10.1001 / jama.2020.16895.

Dodatkowe źródło

JAMA

Źródło: Cloutier M, et al "Zarządzanie astmą u nastolatków i dorosłych Aktualizacja wytycznych dotyczących astmy 2020 z Narodowego Programu Edukacji i Zapobiegania Astmie" JAMA 2020: DOI: 10.1001 / jama.2020.21974.

Krótkotrwałe leczenie niskimi dawkami opioidów wiązało się ze znaczną poprawą stanu zdrowia pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) z zaawansowaną chorobą i przewlekłą dusznością pomimo optymalnego leczenia farmaceutycznego i niefarmaceutycznego.

W randomizowanym badaniu obejmującym ponad 100 pacjentów leczenie dwa razy dziennie przez 4 tygodnie doustną morfiną o przedłużonym uwalnianiu (10 mg) wiązało się z istotnie niższym wynikiem w teście oceny POChP (CAT) w porównaniu z placebo (-2,18 punktów, 95% CI -4,14 ​​do -0,22, P = 0,03), relacjonuje dr Daisy Janssen z Maastricht University w Holandii i współpracownicy.

Zgodnie z wynikami JAMA Internal Medicine nie zaobserwowano żadnych znaczących zmian w wynikach oddechowych w żadnej z leczonych grup.

"Dlatego leczenie małymi dawkami morfiny wydaje się być bezpieczne nawet w tej grupie chorych na POChP w stopniu umiarkowanym do ciężkiego," Janssen i współpracownicy napisali. Dodali, że strach przed depresją oddechową związaną ze stosowaniem opioidów w zaawansowanej POChP "może być nieuzasadnione."

Jak wyjaśniła grupa, leczenie duszności jest ważnym celem leczenia zaawansowanej POChP, a wcześniejsze badania dotyczyły zastosowania małych dawek opioidów w opiece paliatywnej nad pacjentami z zaawansowaną chorobą.

Chociaż niskie dawki opioidów są zalecane w leczeniu u schyłku życia lub w zaawansowanej chorobie u pacjentów z oporną na leczenie dusznością w kilku wytycznych terapeutycznych, w tym w wytycznych American Thoracic Society, naukowcy zauważyli, że dowody na to zalecenie pozostają ograniczone.

Badanie opublikowane na początku tego roku w Thorax wykazało, że tygodniowe leczenie niskimi dawkami doustnej morfiny o przedłużonym uwalnianiu wiąże się z poprawą stanu pacjentów z ciężką, przewlekłą dusznością.

"Lekarze niechętnie przepisują opioidy na duszności w POChP z obawy przed depresją oddechową," badacze napisali, zauważając, że chociaż ich własny systematyczny przegląd nie wykazał na to dowodów, większość włączonych badań była mała i nie mierzono gazometrii krwi tętniczej.

"Według naszej wiedzy (nasze) jest pierwszym badaniem, które pozwoliło wykryć zmianę wyników leczenia morfiną dla układu oddechowego," oni napisali.

Randomizowane badanie MORDYC pierwotnie obejmowało 124 pacjentów z POChP z umiarkowaną do bardzo ciężkiej bezdechu (zmodyfikowane stopnie duszności od 2 do 4 przez Medical Research Council [mMRC]) rekrutowanych od 2016 do 2019 r., A dane dotyczące 111 pacjentów uwzględniono w analizie końcowej. Średni wiek [SD] wynosił 65,4 lat [8,0], a 54% stanowili mężczyźni.

Różnica w tętniczym ciśnieniu parcjalnym dwutlenku węgla (PaCO2) była liczbowo większa w grupie morfiny (1,19 mm Hg, 95% CI -2,70 do 5,07, P = 0,55).

Nie zaobserwowano żadnej istotnej ani klinicznie istotnej zmiany średniej lub najgorszej zadyszki między grupami otrzymującymi morfinę i placebo, chociaż odpowiednio 48% i 35% osób odpowiedziało na leczenie (średnia poprawa duszności o 1,0 punkt w liczbowej skali 0-10). Pacjenci leczeni morfiną z najgorszą dusznością (stopnie od 3 do 4 w mMRC) również wykazywali poprawę o 1,33 punktu w ciągu ostatnich 24 godzin (95% CI -2,50 do -0,16, P = 0,03).

Naukowcy zauważyli, że podczas gdy 2,18-punktowa poprawa w zakresie CAT (który mierzy stan zdrowia w zależności od choroby) nie osiągnęła pierwotnie zdefiniowanego w fungonis gel lek badaniu progu minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID) wynoszącego 3,18 punktu, MCID został ponownie oceniony po opublikowaniu raportu z 2017 badanie, które przedefiniowało MCID z 2.0 do 3.0.

W artykule wstępnym opublikowanym wraz z badaniem, dr Eric Widera z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco napisał, że chociaż jest to "rozsądne jest wykorzystanie najbardziej aktualnych dowodów, aby pomóc zinterpretować wyniki … obniżenie progu definiującego klinicznie znaczącą różnicę na koniec badania sugeruje, że rola opioidów w stanie zdrowia jest prawdopodobnie niewielka w badanej populacji."

Widera napisał, że niepowodzenie w wykazaniu klinicznie znaczącej poprawy w duszności mogło wynikać z włączenia do badania pacjentów z ciężką dusznością.

Widera doszedł do wniosku, że chociaż opioidy nigdy nie powinny być przepisywane jako lek pierwszego rzutu pacjentom z POChP z przewlekłą dusznością, obecnie dowody kliniczne potwierdzają, że mają one miejsce w leczeniu podgrupy pacjentów z ciężkimi objawami.

"W przypadku pacjentów, u których duszność pozostaje oporna i ciężka (stopień 3 lub 4 w mMRC), większość dowodów z ostatnich 4 dekad wskazuje, że starannie przepisane małe dawki opioidów mogą przynieść niewielką, ale klinicznie istotną poprawę w zakresie duszności u osób z zaawansowaną POChP," on napisał.

Ujawnienia

Finansowanie tych badań zapewniła Holenderska Organizacja Badań i Rozwoju Zdrowia.

Janssen zgłosił otrzymywanie osobistych opłat od Novartis i AstraZeneca.

Widera nie zgłosiła żadnych istotnych konfliktów.

Główne źródło

JAMA Internista

Źródło: Verberkt CA, et al "Wpływ morfiny o przedłużonym uwalnianiu w leczeniu opornej duszności w POChP na stan zdrowia" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.3134.

Drugie źródło

JAMA Internista

Odniesienie do źródła: Widera EW "Rola opioidów u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i przewlekłą dusznością" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.3133.

Gdy na rynek trafia kolejna tak zwana potrójna terapia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), pulmonolodzy i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zaczynają rozważać, którzy pacjenci są najbardziej odpowiedni do tych terapii i jakie dodatkowe korzyści oferują te produkty w porównaniu z bardziej konwencjonalnymi – – i lepiej zrozumiałe – kombinacje dwóch leków.

FDA zatwierdziła tydzień temu ustaloną dawkę, potrójną terapię budezonidu / glikopirolanu / formoterolu fumaranu AstraZeneca (Breztri Aerosphere) do leczenia podtrzymującego POChP, na podstawie wyników badań klinicznych III fazy ETHOS, które wykazały zmniejszenie zaostrzeń u pacjentów z objawami, którzy mieli doświadczyli zaostrzeń w ciągu ostatniego roku.

Leczenie łączy z lekiem GlaxoSmithKline flutykazonu furoinian, umeklidynium i wilanterol (Trelegy Ellipta), aby stać się drugim wziewnym połączeniem wziewnego kortykosteroidu (ICS), długo działającego antagonisty receptorów muskarynowych (LAMA) i długo działającego agonisty beta (LABA). ) zatwierdzony do stosowania u pacjentów z POChP w USA

Celem dodania ICS do podtrzymującej terapii POChP było zmniejszenie zaostrzeń i hospitalizacji oraz poprawa śmiertelności.

Chociaż badania z randomizacją wyraźnie wykazały, że potrójna terapia zmniejsza częstość zaostrzeń u wybranych pacjentów z POChP, jury wciąż nie zastanawia się, czy dodanie ICS do monoterapii lub podwójnej terapii LABA / LAMA pomoże pacjentom żyć dłużej.

Obecnie jest również jasne, że korzyści ze stosowania wziewnych kortykosteroidów w leczeniu POChP należy porównać ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc.

"Pozostaje niepewność co do korzyści w porównaniu z ryzykiem potrójnej terapii – w porównaniu z podwójnym leczeniem LABA / LAMA lub samym LABA lub LAMA – u pacjentów ze stabilną POChP," Manoj Mammen, MD, badacz chorób płuc na Uniwersytecie w Buffalo w Nowym Jorku, powiedział MedPage Today.

Nie ma również pewności co do korzyści w porównaniu z ryzykiem potrójnej terapii u pacjentów z mniej zaawansowaną chorobą, którzy nie mają wysokiego ryzyka częstych zaostrzeń.

"Istnieją sygnały, że niekoniecznie potrójna terapia, ale generalnie bardziej intensywna terapia, może przynieść korzyści chorym na POChP we wcześniejszym okresie choroby," powiedział MeiLan K. Han, MD, specjalista chorób płuc w Michigan Medical w Ann Arbor.

W badaniu KRONOS firmy AstraZeneca, obejmującym potrójną terapię, włączono pacjentów z niskim ryzykiem zaostrzeń i stwierdzono, że leczenie skojarzone o ustalonej proporcji jest korzystne i dobrze tolerowane w tej grupie.

"Wiem, że są firmy farmaceutyczne prowadzące badania wczesnej interwencji z terapią potrójną," Han powiedział MedPage Today. "Pytanie brzmi, czy jeśli mam 40-latka z łagodną chorobą (FEV1 ≥ 80), ale ciężkimi objawami, czy ten pacjent byłby w lepszym miejscu za 20 lat, gdybyśmy leczyli bardziej intensywną terapią? Naprawdę nie mamy jeszcze odpowiedzi na to pytanie."

Dodała, że ​​teraz, gdy na rynku w USA są dwie potrójne terapie wziewne o ustalonej dawce, istnieje obawa, że ​​lekarze, którzy nie są zaznajomieni z wytycznymi dotyczącymi leczenia, przepisują je pacjentom, którzy mogą nie odnieść korzyści i mogą zostać skrzywdzeni.

Co mówią wytyczne

Aktualizacja wytycznych dotyczących zarządzania i leczenia POChP 2020 Globalnej Inicjatywy na rzecz POChP (GOLD) zdecydowanie zaleca dodanie wziewnego steroidu do leczenia jednym lub dwoma lekami rozszerzającymi oskrzela u pacjentów, u których w przeszłości przebyli hospitalizacje z powodu POChP, dwa lub więcej umiarkowanych zaostrzeń choroby w przeszłości rok, historia współistniejącej astmy lub liczba eozynofili we krwi przekraczała 300 μl.

Stosowanie terapii potrójnej lub ICS z lekiem rozszerzającym oskrzela w monoterapii jest stanowczo odradzane u pacjentów z liczbą eozynofili we krwi poniżej 100 μg oraz u pacjentów z powtarzającym się zapaleniem płuc w wywiadzie.

Randomizowane badania wielokrotnie wykazały wzrost liczby przypadków zapalenia płuc u pacjentów leczonych ICS plus LAMA / LABA w porównaniu z podwójną terapią z samym LAMA / LABA, chociaż niektóre badania nie wykazały tego związku.